2020中医助理医师《中医内科学》第七单元 气血津液病证
细目二 血证
一、定义：凡由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄，导致血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的出血性疾患，统称为血证。
二、源流：
1、早在《内经》即对血的生理及病理有较深人的认识。《灵枢·百病始生》“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血;阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。
2、《金匮要略》对吐血、衄血、便血的辨证论治作了具体论述。并最早记载了泻心场、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。提出了“衄家不可发汗”的明训。
3、《诸病源候论》称血病。
4、《备急千金要方》用的犀角地黄场治疗血证。
5、《济生方》对于失血的病机，则强调热盛迫血妄行为主。
6、朱丹溪对阴虚导致的出血有新的见解。
7、《医学正传》首先将各种出血病证归纳在统称为“血证”。
8、《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。
9、《景岳全书》将引起出血的病机提纲挚领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。
10、《医贯》重视气血的关系，明确提出“血脱必先益气”的主张。
11、《血证论》是论述血证的专书，对各种血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述，提出治血四法：止血、消瘀、宁血、补血等，乃通治血证之大纲。
三、病因病机：
(一)病机关键：火热熏灼，迫血妄行和气虚不摄，血溢脉外二类。
(二)病理性质分虚实两大类
(三)失血过多，可导致气血两虚甚则厥脱。
(四)蓄积体内而成瘀血。
(五)血证的转归与三种因素有：与引起血证的病因有关、与出血量及出血速度有关、与兼见病症有关。
四、辨证论治：
(一)辨证要点：辨出血部位及脏腑病位
(二)治疗原则：治火、治气、治血
(三)分型论治：
(1)鼻衄
1、热邪犯肺证：桑菊饮
2、胃热炽盛证：玉女煎
3、肝火上炎证：龙胆泻肝汤
4、气血志虚证：归脾汤
(2)齿衄
1、胃火炽盛证：加味清胃散合泻心汤
2、阴虚火旺证：六味地黄丸合茜根散
(三)咳血
1、燥热伤肺证：桑杏汤
2、肝火犯肺证：泻白散合黛蛤散
3、阴虚肺热证：百合固金汤
(四)吐血
1、胃热壅盛证：泻心汤合十灰散
2、肝火犯胃证：龙胆泻肝汤
3、气虚血溢证：归脾汤;若出血过多，气随血脱，急用独参汤
(五)便血
1、肠道湿热证：地榆散或槐角丸
2、气虚不摄证：归脾汤
3、脾胃虚寒证：黄土汤
(六)尿血
1、下焦温热证：小蓟饮子
2、肾虚火旺证：知柏地黄丸
3、脾不统血证：归脾汤，有气虚下陷者，可用补中益气汤
4、肾气不固证：无比山药丸
(七)紫斑
1、血热妄行证：十灰散
2、阴虚火旺证：茜根散;肾阴亏虚者可用六味地黄丸
3、气不摄血证：归脾汤
五、相同病理，导致不同血证;相同处方，治疗不同血证
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