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2019年内科主治医师继发性肺结核解析

作者：ly 文章来源：国和网校发布时间：2020-02-24 浏览：

继发性肺结核：(Ⅲ型)

◆ 浸润型肺结核

◆ 空洞性肺结核

◆ 结核球

◆ 干酪性肺炎

◆ 慢性纤维空洞性肺结核

成人常见

病程长、易反复

好发部位：上叶尖后段和下叶背段

慢性纤维空洞型肺结核：症状明显，痰中带菌，为主要传染源。

临床表现

症状

起病缓慢，(轻者可无症状)

结核中毒症状：午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经

呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出现呼吸困难

咯血原因

炎性病灶毛细血管扩张;

小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂;

硬结钙化机械损伤血管;

结核性支气管扩张。

体征

小、深――无体征

大，浸润性或干酪肺炎――实变征

慢性纤维空洞性――类似实变征(实变征+胸廓畸形+气管移位)

临床及X线特点

◆ 浸润型肺结核

◆ 空洞性肺结核

◆ 结核球

◆ 干酪性肺炎

◆ 慢性纤维空洞性肺结核

一、浸润型肺结核：

部位：浸润和纤维干酪多发生在肺尖、锁骨下

X线特点：小片状或斑片状，可融合、形成空洞。

右上肺浸润性肺结核

二、空洞型肺结核

· 干酪病变溶解

· 空洞形态不一

· 洞壁不明显、多个虫蚀样的空腔

右上肺空洞性肺结核

三、肺结核球

1.形成：

干酪病变吸收

周边纤维膜包裹

干酪空洞阻塞愈合

2.临床多无症状

3.常有卫星灶

四、干酪性肺炎

1.起病急，症状重.

2.长期高热伴胸疼

3.免疫力低+大量结核菌

4.易发生空洞

5.X线：呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，虫蚀样空洞。

6.痰结核菌多阳性

五、慢性纤维空洞性肺结核

病程长，反复进展恶化，

组织破坏严重，肺功能差

纤维厚壁洞和广泛的纤维增生

不可逆的组织器官改变

X线可见：气管移位，肺门抬高，肺纹理呈垂柳样

常耐药，治疗困难，费用高，愈后差。

空洞状态：

干酪慢性空洞：见于干酪性肺炎，洞周为干酪坏死物、无壁;

厚壁洞：见于慢性纤维空洞型肺结核;

净化空洞：系经有效合理化疗，结核菌已被消灭，痰菌阴性连续一年以上，但空洞仍在，故亦称“空洞开放愈合”。

分期：

活动	病灶	空洞	痰菌
进展期	新出现病灶或病灶增多	新出现或扩大	阳性
好转期	吸收好转	缩小或闭合	菌量减少或转阴
稳定期	无活动性	闭合或未闭合	阴性

诊断

(一)病史和临床表现：

结核中毒症状

诊断治疗经过

肺结核接触史

(二)影像学检查：

早期发现病灶

了解病变部位、范围、性质、发展情况

疗效判断

(三)痰菌检查：

诊断结核最可靠依据

制定化疗方案和判断疗效最主要的指标

阳性：提示开放性结核，具有传染性

痰菌检查：

■ 反复多次检查(3次)

■ 涂片抗酸染色：

5000～10000条/ml

■ 集菌：<10000条/ml

■ 培养：生长慢，4-6周

■ 药物敏感性测定：

(四)结核菌素试验：

人体对结核的Ⅳ型变态反应

■ OT：结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白

■ PPD：提纯的结核蛋白衍生物

◆ 试验人体对结核的Ⅳ型变态反应

◆ 皮内注射0.1ml(5IU)

◆ 时间： 48～72(一般为72)小时

◆ 测量皮肤硬结平均直径并判定结果

【PDD临床意义】：

☆成人阳性反应：

①并不表示一定患病;

②表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗 ;

☆ 成人阴性反应：

①一般可视为没有结核菌感染;

②可见于重症结核病、应用免疫抑制剂。

③变态反应建立之前：4～8w

☆三岁以下婴幼儿(+++)，即使无症状也应视为活动性肺结核。

其他实验室检查

■ 纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗。

■ 分子生物学检测

总结

诊断

诊断肺结核的最可靠依据是(　)

A.结核中毒症状及明昂的呼吸道局部症状

B.胸片：锁骨上下浸润性病灶及空洞形成

C.5单位结素试验强阳性

D.痰中找到结核菌

E.血沉明显增快

【答案】D

女性，35岁，过去有肺结核史，近两月咳嗽，无痰，少量间断咯血.乏力.胸片未见活动性结核病变，但痰结核菌两次(+)，进一步应首先检查(　)

A.胸CT

B.血沉

C.纤维支气管镜

D.结核菌素试验

E.痰脱落细胞

【答案】C

女，患者30岁，咳2月，少量咳痰带血，乏力，无明显低热，无消瘦，无淋巴结肿大，查体肺部无异常体征应首先做哪项检查

A.胸CT

B.胸X线片

C.痰细菌培养加药敏

D.痰脱落细胞检查

E.纤维支气管镜检查

【答案】B

鉴别诊断

■ 慢性支气管炎

■ 支气管扩张

■ 肺炎

■ 肺脓肿

■ 淋巴瘤

■ 肺癌

治疗

■ 化学治疗

■ 对症治疗

■ 手术治疗

化学药物治疗原则：

· 早期：

渗出阶段，局部血运丰富，有利于药物的渗透和进入

TB菌代谢旺盛，易被抗TB药杀死

· 联合：提高疗效，防止耐药性产生

· 适量：确保疗效，副反应轻

· 规律：保证药物的有效血浓度。

· 全程：化疗成功的关键

化学药物治疗目的(作用)：

杀菌：迅速、大量，由传染性转为非传染性。

防止耐药菌产生：防止获得性耐药变异菌的出现

灭菌：彻底杀灭半静止或代谢缓慢的分枝杆菌是化疗的最终目的。

理想的抗结核药物

1.有较强的杀菌抑菌作用;

2.毒性低、副作用少，机体能耐受;

3.使用方便，药源充分，价格低廉;

肌注、静注、口服后体内达到有效血药浓度，疗效迅速持久，可渗入细胞内、浆膜腔、脑脊液内。

抗结核药物

杀菌类：

INH(异烟肼 H)

RFP(利福平 R)

SM(链霉素 S)

PZA(吡嗪酰胺 Z)

KM(卡那霉素)

CPM(卷须霉素)

抑菌类：

EMB(乙胺丁醇 E)

PAS(对氨水杨酸钠 P)

1321TH(丙硫异烟胺)

(一)异烟肼(INH，H)

优点：杀菌力强、口服吸收好、副作用少、价廉等

杀菌机理：抑制结核菌DNA的合成，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。

成人剂量每日300mg，顿服;结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大，

副作用：偶见周围神经炎、肝功损坏、药疹、男性乳房增生、诱发癫痫。

(二)利福平(RFP，R)

广谱抗生素：对细胞内、外代谢旺盛和偶尔繁殖的TB菌(A、B、C菌群)均有作用。

杀菌机理：抑制结核菌mRNA的合成。

副作用：肝功损坏、消化道反应、流感样症候群、血小板减少、皮疹、致胎儿畸形。

(三)吡嗪酰胺(PZA，Z)

主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。

PZA与INH和RFP联合用药是第三个不可缺的重要药物。

常见不良反应：高尿酸血症、肝损害、食欲不振和恶心、关节痛。

化疗药物

药名（缩写）	剂量（克/d）	机制	杀/抑菌	不良反应
异烟肼（H，INH）	0.3	DNA合成	杀细胞内、外	肝损害周围神经炎
利福平（R，RFP）	0.45	mRNA合成	杀细胞内、外	肝损害过敏反应
链霉素（S，SM）	0.75～1.0	蛋白合成	杀细胞外	肾功能损害听力障碍过敏、眩晕
吡嗪酰胺（Z，PZA）	1.5	吡嗪酸抑菌	杀细胞内、酸性环境下	肝损害高尿酸血症
乙胺丁醇（E，EMB）	0.75	RNA合成	抑菌	视神经炎
对氨水杨酸钠（P，PAS）	8～12	中间代谢	抑菌	肝损害过敏反应胃肠道反应